Signalen uit onderzoek en praktijk wijzen erop dat de overgang van behandeling in de specialistische ggz (sggz) naar de huisartsenpraktijk niet altijd even soepel verloopt. Het doel van dit project was om in de regio Noord-Holland Noord (NHN) een werkwijze te ontwikkelen voor een zorgvuldige uitstroom en soepele overdracht van cliënten uit de sggz naar huisartsenzorg, en deze werkwijze vervolgens uit te testen in de praktijk. Dit is gedaan door het Trimbos-instituut samen met GGZ NHN, Vicino NHN en Huisartsenorganisatie Kop van Noord-Holland (HKN). Na een voorbereidingsfase (Fase 1), is in Fase 2 (Procesevaluatie) een brede interviewronde uitgevoerd onder direct betrokkenen (n=38), waaronder cliënten en professionals werkzaam in sggz-teams, huisartsenpraktijk of sociaal domein, om de belangrijkste aandachtspunten en kansen voor verbetering in kaart te brengen rond de overgang van sggz naar huisartsenzorg. Vervolgens is in Fase 3 (Ontwikkelfase) in drie opeenvolgende rondes van co-creatiesessies met direct betrokkenen (1e ronde: 14 deelnemers; 2e ronde: 19 deelnemers; en 3e ronde: 14 deelnemers) een werkwijze ontwikkeld, het zogeheten Doorstroom- en AfstemmingsGesprek (DAG). Om de werkwijze eenduidig en volgens de bedoelde uitgangspunten toe te passen, zijn een handleiding en praktische hulpmiddelen (cliëntinformatiemateriaal en een werkkaart voor professionals) ontwikkeld. Als derde en laatste stap is in Fase 4 (Proefimplementatie) het DAG-gesprek getest in de praktijk in de Kop van Noord-Holland. In de pilot zijn acht DAG-gesprekken gevoerd met cliënten van zes ggz-behandelaren. De overige deelnemers verschilden per gesprek: twee keer waren zowel de POH-ggz als de huisarts (deels) aanwezig, drie keer alleen de huisarts en drie keer alleen de POH-ggz. Om een beeld te krijgen van de ervaringen van cliënten en professionals zijn interviews met hen gehouden. Cliënten (n=5) gaven aan zich gesteund te voelen, omdat zij het gesprek niet alleen hoeven te voeren. Ook lijkt het erop dat de actieve voorbereiding door de cliënt, de ervaren regie en betrokkenheid vergroot. De cliënt beslist mee over de inhoud en samenstelling van het gesprek en lijkt daarmee meer eigenaarschap te krijgen over het vervolg van de zorg of ondersteuning. Uit interviews met professionals (6 ggz-behandelaren, 2 huisartsen en 5 POH’s-ggz) bleek dat zij ervaarden dat het DAG-gesprek bijdraagt aan kortere lijnen, betere informatie-uitwisseling en meer onderling begrip. Volgens verwachting was niet voor elke cliënt bij afronding van de ggz-behandeling een DAG-gesprek nodig. De pilot wijst erop dat de meerwaarde van het DAG-gesprek vooral groot lijkt voor cliënten die langdurig in zorg waren, extra kwetsbaar of minder mondig zijn, spanning ervaren rond het afronden van de behandeling of te maken hebben met complex of gevoelig medicatiebeleid. Er kwamen ook aandachtspunten naar voren, zoals het belang van een tijdige voorbereiding van het gesprek, dat er direct contact is tussen betrokken professionals, er sprake is van een heldere rolverdeling en dat kerninformatie expliciet wordt vastgelegd, bijvoorbeeld over medicatie en terugval of opschalingsafspraken. Op basis van de pilot is een eerste, positieve indruk verkregen van de uitvoering en ervaren werkzame elementen in de praktijk. Doorontwikkeling en een bredere uitrol, gecombineerd met verdere monitoring en evaluatie is nodig om hier nog beter zicht te krijgen. Ook om uitspraken te kunnen doen over het bereik van de werkwijze (hoe vaak bij welke cliënten) en over (mogelijk positieve) effecten op de langere termijn voor cliënten en professionals en voor de door- en uitstroom van cliënten in de ggz.
